Evolución de la Medicina: De Oficio a Profesión

Concepto de Oficio y Profesión

• División del trabajo: los oficios
• Algunos oficios evolucionan a profesión
• Componentes de las profesiones:
  • Componente intelectual
  • Componente organizacional
  • Componente moral

La Medicina como Oficio

• Sociedades primitivas: el chamán
• Sociedades arcaicas: el sacerdote
• Grecia homérica: Se distingue entre: iatros (curador), hiereus (sacerdote) y mantis (adivino)
• Grecia hipocrática: médico laico
• Roma: pater familias, médicos griegos
• Bizancio: continuidad
• Alta Edad Media europea: monjes
• Islam: continuidad, con un cambio incipiente

La Constitución de la Medicina como Profesión

Legislación

• Orígenes:
  • China: siglo VI-IX
  • Europa: siglo XII-XV
• Sicilia: Rogerio en 1140 y Federico II en 1240
• Aragón: Alfonso III en las Cortes de Monzón de 1289
• Valencia: Alfonso el Benigno en las Cortes de 1329-30
• Castilla: Alfonso X el Sabio, en Las Partidas 1348

La Medicina como Estudio Universitario

• La legislación nace en el entorno a Salerno, 1ª escuela laica de medicina
• Aparición de las universidades:
  • Facultades:
    • Artes
    • Leyes
    • Teología
    • Cánones
    • Medicina

La Constitución de la Medicina como Profesión: Instituciones

Soluciones diferentes según desarrollo del asociacionismo, universidad cercana, etc.

• España:
  • Corona de Aragón y Navarra:
    • Cofradías de San Cosme y San Damián
    • Colegios Médicos
  • Castilla:
    • Alcaldes Examinadores
    • Tribunal del Protomedicato y Protomédicos
  • Hispanoamérica
    • Protomédico General y Protomédicos particulares

Situación de las Profesiones Sanitarias en la Edad Moderna

• Medicina:
  • En Italia, España y Francia: profesión universitaria reglamentada
  • En Estados Alemanes y Austria: intentando generalizarla como tal
  • En Gran Bretaña: domina el principio de libre concurrencia
• Cirugía y gran diversidad de sanadores: oficio

Cambios de las Profesiones Sanitarias en la Edad Contemporánea

• Al final del siglo XVIII y principios del XIX las revoluciones burguesas en Europa desmantelarán las instituciones que ejercían el control y hay ruptura con el modelo anterior
• La cirugía había avanzado y subido de categoría
• Se unieron la medicina y la cirugía

Primeros Cambios en la Sociedad Contemporánea

• Francia: ejemplo paradigmático
  • Número reducido de médicos pero 10 veces más de cirujanos
  • Cambios revolucionarios
    • 1776 edicto Turgot: disolución de los gremios
    • 1791, ley Chapellier:
      • Desmantela las profesiones
      • Suprime colegios y universidades
    • 1794, creación de la Ecole de Santé
    • 1803, ley Ventôse
      • Fusiona Medicina y Cirugía
      • Crea los officier de santé

Su Consolidación en la Sociedad Contemporánea

• Gran Bretaña: caso opuesto
  • Ausencia de control por el Estado en la Edad Moderna: principio de libre concurrencia
  • Enseñanza privada
  • Tipos de profesionales sanitarios
    • Médicos graduados: elitismo
    • Cirujanos-apotecarios
  • Medical Registration Act (1858)
  • Unificación de los 2 Colegios en 1884
• Norteamérica: 1ªs escuelas (1770)

Médicos de 2ª Clase en el Siglo XIX

• El landarzt de Baviera
• El officier de santé de Francia
• El landwundartz de Austria
• El médico rutinario de Prusia
• El cirujano-apotecario de las Islas Británicas
• El doctor rural de Norteamérica
• El práctico en el arte de curar en España

La Separación entre Médicos y Cirujanos y su Definitiva Unión

Causas de la Separación

• Asimilación del saber greco-árabe: separación entre ciencia y técnica
• Nacimiento de las Universidades
  • Facultades de Medicina
    • Dentro médicos
    • Fuera cirujanos
      • Latinistas
      • Romancistas
  • Menor separación en Italia y España

Avance de la Cirugía

• Pasos:
  • Academia de Cirugía de París (1731)
  • Colegios de Cirugía en España
    • Cádiz: 1748
    • Barcelona: 1764
    • Proyecto de Zaragoza: 1767
    • Madrid: 1787
• Resultados:
  • Financiación de la enseñanza quirúrgica por el poder real
  • Imbricación de la teoría y la práctica
  • Asimilación de los descubrimientos médicos extranjeros
  • Avance de los conocimientos quirúrgicos
  • Valoración positiva de su utilidad

Proceso de Reunificación de la Enseñanza y Profesión

• Causas de la aproximación
  • Valoración social de la cirugía
  • Aumento del bagaje teórico de cirugía
• Unificación de los estudios
  • Francia: Ley Ventôse
  • España:
    • Colegios de Medicina y Cirugía (1827)
    • Ley Moyano (1857)
  • Alemania: tendencia a la unificación (1852)
  • Islas Británicas: unión de los 2 Royals Colleges (1884)

Posición Social del Sanador Laico en la Antigüedad Clásica

• En la Grecia clásica:
  • Trabajadores públicos o demiorgoi
  • Críticas contra su codicia e ineptitud
  • Posición equivalente a artesanos
  • Solo unos pocos como Hipócrates con posición superior
• Roma:
  • En la República: Pater familias y servus medicus
  • Conquista de Alejandría y Grecia (s. II a.C.): médicos griegos esclavos, medici liberti, ciudadanos romanos libres (Julio Cesar, 46 a. C.) exención de tributos (Adriano 117 d.C.)

La Posición Social de los Médicos y Cirujanos en la Edad Media y Moderna

• Alta Edad Media:
  • Monjes en los monasterios
  • Médicos laicos judíos y árabes en España e Italia
• Baja Edad Media:
  • Marcada diferenciación entre médicos y cirujanos
    • Médicos formados en las Universidades
    • Cirujanos como artesanos
• Edad Moderna: se mantiene la situación hasta que la creación de los Colegios de Cirugía equipara a cirugía con la medicina

Posición Social del Médico Contemporáneo

• Revolución Francesa:
  • Identificación con la burguesía y asumieron principios liberales
  • Prototipo de la profesión liberal
  • Papel privilegiado
  • Actor público
• Finales del siglo XIX y principios del XX
  • Después de haberse organizado la medicalización de los indigentes (Beneficencia)
  • Medicalización de los asalariados: ‘sociedades de socorros mutuos’
  • La sociedad reivindica la colectivización de la medicina
  • Corporaciones médicas se oponen y pierden la batalla.

La Enfermería en Europa

• Países católicos:
  • Tradicionalmente personal no cualificado
  • Generalmente perteneciente a una congregación religiosa
    • Hermanas de la Caridad de San Vicente de Paul
    • Hermanos de San Juan de Dios
• Países protestantes:
  • Diaconisas de Kaiserswerth (1836)
  • Escuela Nightingale

Los Pasos de la Enfermería hacia la Profesionalización en España

• 2ª mitad del siglo XIX
  • Ministrante o cirujano menor (1846)
  • Practicante (1857)
  • Matronas (1857)
• Proyecto de reforma de Concepción Arenal (1870)
  • Análisis de la situación hospitalaria
  • Unificación de practicantes y enfermeros-as
• Se convierte en profesión en 1915 (legislación)
  • Conocimientos necesarios
  • Examen
  • Título

Características de la Profesión Médica en el Siglo XXI

• Especialización: causas científicas y sociales
• Proletarización
• Feminización:
  • 1847 en Norteamérica instituciones específicas
  • 1873 las universidades se abren a las mujeres

Asistencia Sanitaria y Desigualdad a lo largo de la Historia

Desigualdad frente a la Asistencia en la Grecia Antigua

• Medicina: actividad libre y remunerada
• Valoración negativa del enfermo
• Filantropía
• Asistencia desigual
  • Para esclavos
  • Para ciudadanos pobres
  • Para ciudadanos ricos

Aportación del Cristianismo a la Asistencia en la Edad Media

• Cambios
  • Valoración positiva de la enfermedad
  • Mandamiento de la caridad
  • Incorporación de la medicina antigua griega
• Resultados
  • Beneficencia eclesiástica: creación de los hospitales
  • Persistencia de las diferencias asistenciales según clases sociales

Edad Moderna y Beneficencia Civil

• El pobre como carga inútil y peligro para la sociedad
  • Mano de obra desempleada
  • Leyes contra la ociosidad
  • Instituciones para dar trabajo y castigar al pobre: se utilizan los hospitales
• Mercantilismo: crecimiento demográfico
  • Salud pública
  • Favorecen creación de hospitales

Ilustración y Despotismo Ilustrado

• Optimismo respecto de la medicina
• Filantropía: felicidad de las naciones
• Nuevas iniciativas políticas en salud pública:
  • Policía médica (países germánicos)
  • Laisser faire (países liberales)

Superación de la Desigualdad en la Asistencia Sanitaria

• Hasta finales del s. XIX diferente Asistencia según nivel socioeconómico
• S. XX: organización de los servicios de salud en dos escalones
  • Alteración de las leyes de mercado (prestaciones gratuitas, obliga a pagar ciertas cuotas)
  • Socialización o colectivización de la asistencia sanitaria (el Estado es propietario de los recursos asistenciales y empleador directo del personal sanitario)
• Resultado: Medicina pública y medicina privada

Motivos de la Intervención del Estado

• Reconocimiento de la salud como un derecho universal
• Movimientos sociales obreros lo reivindican
• Mayor conciencia de los problemas sanitarios (estadística)
• Cálculos económicos
• Evolución del capitalismo: ‘estado de bienestar’

Antecedentes de la Asistencia Pública

• Médicos municipales:
  • Contratos que aseguraban la existencia de médicos en las ciudades
  • Médicos contratados para la asistencia de los pobres
  • Las ‘conductas sanitarias’ en los territorios de la Corona de Aragón en la Edad Moderna
• Los servicios de cofradías y gremios.
  • A cambio de una pequeña cantidad asistencia de médico, cirujano, botica, etc.
• Proyectos utópicos ilustrados:
  • Defoe, 1697 (seguro obligatorio)
  • Bellers, 1714 (centro sanitario nacional)
  • Chamousset, 1754 (sistema de seguro médico)

Origen Inmediato de la Colectivización de la Asistencia Sanitaria

• Sociedades de ayuda mutua (s. XVIII-XIX):
  • Las primeras en Inglaterra: Friendly Societies
  • En Alemania: las krankencassen
  • En España: ‘Sociedades de socorros mutuos’

Concepto de Colectivización

• Colectivización de la asistencia médica es la posesión y administración de los recursos sanitarios por parte de toda la sociedad
• Da lugar a la superación de la diversificación

El Modelo Estatalizado Ruso: El Sistema Zemstvo (1)

• Origen: el sistema de asistencia creado en 1864 por el gobierno zarista (abolición de la servidumbre)
• Sustituida por:
  • Gobierno civil provincial (de los zemstvo)
  • Organización de la asistencia por distritos rurales
    • Contrataba médicos
    • Mantenía hospitales
    • Realizaba estudios de medicina preventiva y salud pública

El Modelo Estatalizado Ruso: El Sistema Zemstvo (2)

• Sistema de asistencia sanitaria estatalizada soviética (Revolución rusa 1917):
  • Características:
    • Estatalización
    • Centralización
    • Tres tipos de servicios
      • Materno infantil
      • Curativa para adultos
      • De Higiene o Salud pública (importancia de la medicina preventiva)
    • Cuatro carreras independientes en Medicina
      • Terapeuta
      • Pediatra
      • Higienista
      • Odontólogo
    • Después de la 2ª Guerra mundial se extendió a los países comunistas de Europa y Asia

El Modelo Alemán de las Krankenkassen

• Primer seguro de enfermedad: 1º voluntario después obligatorio
• Creado por Bismarck (1884). Concebido como centralizado y unificado y con aportación financiera estatal, pero solo consiguió que:
  • Las cajas de seguros fueran autónomas
  • Estuvieran supervisadas por el Estado
  • Obligatoriedad del seguro para determinados empleos
• Financiación: Estado 25%, resto obreros y empresarios.
• Se extendió a toda Europa

Adopción del Sistema Alemán

• Antes de la Primera Guerra Mundial
  • Austria (1888)
  • Hungría (1891)
  • Luxemburgo (1901)
  • Noruega (1909)
  • Suiza (1911)
  • Gran Bretaña (1911)
• Después de la Primera Guerra Mundial
  • Francia (1928) (Alsacia y Lorena pasan a Francia)

Modelo Británico (1)

• Origen:
  • Friendly Societies (s. XVIII-XIX)
  • 1911: Introducción de la Krankenkassen
  • 1919: Creación del Ministerio de Sanidad:
    • Centralizó:
      • Prevención
      • Asistencia
      • Enseñanza y educación médica

Modelo Británico: National Health Service (2)

• 1948: creación del National Health Service
  • Características:
    • Propiedad estatal
    • Financiación con los impuestos generales del Estado
    • Procura asistencia preventiva y curativa y rehabilitadora a todos los ciudadanos (completo y universal)
    • Se nacionalizaron todos los hospitales y se financiaron con impuestos
    • Se ha convertido en el modelo de los sistemas de asistencia sanitaria occidentales

EE.UU. Modelo de Asistencia Sanitaria no Colectivizada

• Intentos a principios de siglo: Se opusieron empresarios, compañías de seguros y la American Medical Association
• Contradicción:
  • + alto nivel de vida
  • + desarrollo de la medicina científica
  • Tasas de morbilidad y mortalidad en minorías propias de países subdesarrollados
• Desde 1965
  • Medicare
    • Obligatorio para > de 65 años
  • Medicaid
    • Pago de la asistencia a los oficialmente declarados pobres
  • Desde 1983
    • Pago estatal a instituciones privadas por pacientes del Medicare
  • El 14% de la población sin seguro sanitario

La Colectivización de la Asistencia Sanitaria en España

• Orígenes:
  • Débil implantación de las sociedades de socorros mutuos
  • 1908: Creación del Instituto Nacional de Previsión
  • 1919: Retiro obrero
  • 1929: Seguro de maternidad
  • 1932: Seguro de accidentes de trabajo
• 1942: Seguro obligatorio de enfermedad
  • 1º solo para el sector industrial y servicios
  • Se copia el modelo alemán
  • A partir de los años 60 se mira como ejemplo al británico
• 1986 Ley general de sanidad
  • Con la democracia se copió el National Health Service
  • Se financia con impuestos
  • Cobertura prácticamente universal

Actitud de los Médicos ante los Inicios de la Asistencia Colectivizada

• Oposición generalizada
  • ‘Los servicios del médico no tienen precio’
  • Se sintieron lesionados en sus intereses económicos
  • Solo en Alemania no hubo oposición rotunda

Retroceso de la Asistencia Médica Colectivizada

• En Gran Bretaña:
  • Desde Margaret Thatcher (1979-90) desmantelamiento del National Health Service
• En la Unión Soviética:
  • Desde 1991, con el fin del régimen comunista, diversas formulas intermedias
• En EEUU:
  • Lo está intentando con Obama
• En España:
  • Se está hablando del copago

Historia y Evolución de los Hospitales

Concepto y Fines del Hospital

• Concepto: la institución más relevante que la sociedad ha creado para la asistencia sanitaria
• Fines
  • Beneficencia
    • Caridad: desde su nacimiento
    • Beneficencia: a partir de la Ilustración y Rev. Francesa
  • Segregación
  • Creación de ciencia
    • Sala de autopsias
    • Laboratorio químico
    • Instrumentos de exploración
    • Ensayos clínicos
    • Dos disciplinas nuevas: Sociología médica y Bioética
  • Justicia social

Antecedentes del Hospital

• Asclepieium (s.V a. C.- s.IV d. C.)
• Iatreium (s.IV-V a. C.)
• Valetudinarium (año 30 a. C.- s. III d. C.)

El Hospital Cristiano y Bizantino

El Hospital Bizantino (1)

• Nacimiento: 1º Hosp S. Basilio de Cesarea (2º mitad s. IV)
• Causas aparición:
  • Cambios demográficos
  • Medicina como instrumento de la Caridad
  • Desarrollo del monacato
  • Competencia entre cristianos y arrianos
• Causas de pervivencia hasta el siglo XV
  • Médicos más prestigiosos
  • Se convierte en el edificio básico de la polis
  • La Iglesia los crea y los mantiene
  • También el Estado los promociona y mantiene
• Tipos: orphanocomeion, gerocomeion, xenon, nosocomeia

Hospital Bizantino (2) (Época de Madurez)

• Hospital monástico del Pantocrator (s. XII)
  • Arquitectura: división de salas según enfermos
  • Pacientes: también ricos
  • Médicos: jerarquizados, reemplazan a monjes
  • Enseñanza: desde Justiniano (s. VI)
  • Administración: ecónomos de los monasterios
  • Difusión
    • A Occidente: primero por el monacato y después por cruzados
    • A Oriente: el Islam

Hospital Islámico: Bimaristan

• Hospitales famosos
  • 1º el de Gundisapur (cristianos nectorianos)
  • Bagdad: bimaristan Adudi (s. X)
  • Damasco: ábimaristan Nuri (s. XII) y el Kaimani (s. XIII)
  • El Cairo: bimaristan Mansuri (s. XIII)
  • También en el Magreb: los de Al Quairuan, Marraquez y Fez
  • En España el maristan de Granada (1365-1367)
• Características:
  • Heredero del hospital bizantino
  • Iguales fines que el hospital cristiano
  • Ausencia de clero
  • Integración mayor de médicos y cirujanos
  • Función docente
  • Mayor relevancia que los hospitales de occidente cristiano

Hospitales Medievales Occidentales Cristianos

• Periodo I
  • Monacales: S. Benito de Nursia, Monte Casino, año 535
    • Abadía de Saint Gall (s. IX)
    • Reforma cluniacense (s. X)
    • Reforma cisterciense (s. XI)
  • Episcopales: Concilio de Achen, año 816
  • Fundaciones privadas
• Periodo II
  • Auge del hospital de peregrinos (s. XII-XIII)
  • Aparición Órdenes hospitalarias (s. XII-XIII)

Características de los Hospitales Medievales del Occidente Cristiano

• Lugar religioso (en cualquier tipo de fundación)
• Pía causa (legalmente)
• Localización variada
• Formas: claustral y basilical
• Numerosísimos (30 o 40 hosp. en cualquier ciudad importante)
• Acogidos: madres solteras, leprosos, peregrinos, niños abandonados, ancianos, inválidos. Solo 10% enfermos
• No medicalizado

Los Hospitales del Renacimiento

• Secularización
  • Pasan a depender del poder civil: Estado
  • Función de reclusión al servicio del orden social
  • Continua la organización monástica
• Racionalización
  • Reunificación de hospitales pequeños
  • Construcción de nuevos: basilicales, claustrales, de cruz griega y combinación de tipos
• Medicalización: el médico + vinculado
  • Problemas higiénicos
  • Fines terapéuticos (sífilis)
  • Diferenciación salas por tipos de enfermos
  • Regulación de las obligaciones del personal: Reglamentos
  • Creación de Hospicios

Los Hospitales del Siglo XVII

• El hospital eclesiástico se veía como estímulo a la haraganería
• Finalidad de los nuevas instituciones: rehabilitar al pobre
  • Francia:
    • Proceso de saneamiento económico (reunificación y racionalización)
    • Creación del ‘Hospital General’
      • Funciones de institución penal, asilo, taller y centro sanitario
  • Inglaterra:
    • Reapertura de hospitales por iniciativa privada en Londres
    • Creación de instituciones para hacer trabajar a pobres: workhouse
  • España: ‘Casas de Misericordia’

Cambios Sanitarios en la Ilustración

• Reorganización hacia la asistencia médica
  • Salud: responsabilidad del Estado (Despotismo ilustrado y Mercantilismo)
  • Nuevos conceptos: Salud Pública, Beneficencia y Policía médica
  • Fuertes críticas al hospital
  • Lugar de enseñanza: Colegios de Cirugía
    • Austria: Hospital general de Viena para enfermos recuperables (2000 camas)
    • Gran Bretaña: Hospitales de voluntarios
    • España: Hospital General de Madrid Colegio de Cirugía de San Carlos

El Hospital Médico Secularizado

El hospital del siglo XIX • Cambios en la asistencia sanitaria del siglo XIX – Nueva sociedad industrial: nuevas enfermedades • Desaparece asistencia caritativa y gremial • Desarrollo de la Beneficencia Pública – Profesión: • Desarrollo de la cirugía • Unificación de la medicina y la cirugía • El médico pasa a ser figura central del hospital – Hospital: • Centro de asistencia para pobres • Centro de docencia e investigación • Arquitectónicamente: hospital de pabellonesHospital del siglo XX • Se consolida la docencia y la investigación en el hospital • Aumento espectacular del nº en EE.UU. • Atrae a toda la población (no sólo a pobres) – Asistencia en equipo – Tecnificación del acto médico – Coste creciente de las instalaciones • Colectivización de la asistencia médica: aumento de hospitales • Arquitectónicamente: Hospital integrado